医保改革催生行业新生态

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2020年2月25日，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），对我国医疗保障制度改革工作进行了全面部署，成为未来十年医改的顶层设计和纲领性文件；2021年9月23日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），明确了我国未来五年医保改革重点及发展目标……医保制度的持续完善和常态化药品集采的顺利推进，直接影响医疗活动的各参与方，医药行业整体生态环境正在改变。

 

 

　　2021年，我国医保领域出台了一系列重大政策，含集中采购、医保基金监管、医疗服务价格改革、“双通道”管理等。这些政策的出台推动医保改革走向纵深。

 

　　2021年1月19日，国家医保局、财政部联合下发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，并发布2020年版医疗保障待遇清单；当月，国务院办公厅发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》；2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》发布；4月份，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革职工保险个人账户，增强门诊共济保障功能，对个人账户使用范围进行明确规定，确保基金安全高效、合理使用；5月10日，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》；8月31日，国家医保局等八部委联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，规范管理医疗服务价格项目，建立目标导向的价格项目管理机制，建立灵敏有度的价格动态调整机制，结合医疗服务特性加强分类管理，更好体现技术劳务价值；9月9日，国家医保局、国家卫生健康委印发《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》，要求推进“双通道”政策的落实；11月份，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，强化政府保险的三重保障；同月，国家医疗保障局印发《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，提出分期分批加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。

 

　　2021年，国家医保局按照相关文件要求进行了第四、第五批国家联采和第六批胰岛素专项采购；各省（区、市）通过构建省际联盟采购机制，扩大药品集采范围，形成了18个联盟采购组织，分类、分层进行了500余个品种的集中带量采购，降价效果显著。另外，有25个省（区、市）实现了挂网采购；医保资金结余留用政策也广泛实施。同时，2021年国家医保药品目录准入谈判顺利进行，共对117个药品进行了谈判，谈判成功94个（目录外67个，目录内27个），总体成功率80.34%。其中，目录外85个独家药品谈成67个，成功率78.82%，平均降价61.71%，降价幅度创历史新高。截至此次谈判结束，国家医保目录品种总数为2860个，数量为历史最高。

 

 

　　在三医联动的政策背景下，医疗保障制度的完善和变化，对医疗活动的主要参与方——医疗机构、医生、医药生产和经营企业的行为带来重要影响，行业整体生态正在发生改变。

 

　　医疗机构的管理行为受政策的影响较大，尤其是在按病种付费、DRGs、结余留用、带量采购等政策的实施，倒逼医疗机构从“利润”关注转为“成本”关注，从规模发展转为内涵发展，从经验化、个性化的诊疗管理转为标准化、临床价值和效率优先、数据化的精细化管理，实现了提质增效。医保在与医疗协同发展的同时，还发挥着监督和制约作用，医疗机构管理行为、医生的诊疗和处方行为也随之改变。医生更加关注疗效、临床价值、诊疗标准和相对低的价格，大处方、大检查的行为正在逐渐被遏制，带金销售的土壤正在被清除。

 

　　医药企业生产经营方式也随之调整。医疗机构和医生对产品价值判断标准的改变，影响到医药企业的研发、生产、引进和注册等工作方向；医生处方行为的变化，影响医药企业临床推广模式的选择；销售方法的改变，使得医药企业必须进行组织的重新改造，调整对销售人员的要求、标准及各岗位工作中的考核指标，建立新的经营管理体系。

 

 

　　《意见》和《规划》将是未来医保体制改革的宏观纲领性文件，为未来医保改革指明了方向。1月11日，国家医保局召开全国医疗保障工作会议，明确把推进医保高质量发展作为2022年工作核心和重点。综合分析医保改革的政策要求及2022年的工作重点，医药企业需要紧密关注以下六大发展趋势，调整战略，顺势而为。

 

　　一是统一规划管理，全国医保“一盘棋”。国家医保局将在做好基础性、普惠性、兜底性医保制度建设基础上，形成全国上下医保“一盘棋”的高效管理体系。进一步落实、推行和完善医保目录的动态调整，旨在形成医保目录的全国统一。

 

　　二是深化医疗服务价格改革。探索建立规范有序的价格分类形成机制，通过推进试点，不断摸索经验，形成更加清晰的促进公立医疗机构改革的底层逻辑，促进公立医疗机构薪酬制度改革，彻底解决看病贵问题。

 

　　三是全面推行医保支付方式改革。用医保支付制度和工具引导医疗机构产品购销、使用行为向价值医疗转变，改善和净化医药市场经营环境，形成风清气正的医疗市场生态。

 

　　四是深入开展常态化、制度化药品带量采购。在过去几年试点的基础上，进一步提速、扩面，化学药、中成药、生物药全方位推进带量采购，继续开展国家组织的联盟带量采购，规则不断优化和完善，鼓励开展跨区域联盟带量采购，提高医保直接结算比例，保障中选产品使用，完善省级挂网平台功能，规范准入挂网。2022年，国家层面继续开展两批或以上的联盟采购，省际联盟采购和省级采购分类、分批开展，达到国家和省级集采药品在每个省（区、市）合计达到350个以上的目标。第七批国家药品带量采购已于今年2月正式启动。

 

　　五是完善医保信息平台功能，提升药管平台管理水平。医保系统管理质量和效率的提升，采供数据联通共享、价格监测、信用评价、货款结算、经营配送等功能将大幅提升，全国统一开放的集中采购市场将逐渐形成，势必对现行市场规则产生影响，这种影响甚至是颠覆性的，将对医药企业提出更多更高的挑战。

 

　　六是商业保险孕育新的发展机遇。国家医保局提出鼓励支持慈善救助、商业健康险、职工互助等发挥综合帮扶作用。在政策支持下，商业保险未来将发挥出积极的医疗保障功能，创造出更大的市场空间，甚至引导产生以商业保险为支撑的新业务模式。